RONOS RONOS

“Colaborarea oftalmologilor, neurologilor si neurochirurgilor este singura capabila sa rezolve cazurile complexe pe care niciunul dintre ei nu le-ar aborda separat.”


Dr. Tatiana Roşca




Poster prezentat la: -

Descarcare Poster (0MB)

Articol medical special:
Controverse in neuroborelioza - Experienta clinica si nu numai
de Dr. Tatiana Roşca



Borelioza sau boala Lyme

Borelioza sau boala Lyme este cauzată de spirochetele Borrelia burgdorferi şi este o infecţie transmisă prin înţepătura unei căpuşe infectate. Fig.1;
Borrelia burgdorferi includ: Borelia afzelii şi Borelia garinii (specific pentru Europa). Căpuşa este ixodes ricinus urbană. Fig.2;

 

Manifestarile clinice ale bolii Lyme [1]:

 

Stadiul 1 : este localizat la locul de intepare a pielii avand aspect de erythema chronicum migrans. Acest rash incepe dupa 3-30 zile de la intepatura capusei infectate. 18% din pacienti pot sa nu prezinte rash-ul. Fig.3;

 

Stadiul 2 : apare dupa saptamani sau luni. Pacientii dezvolta manifestari neurologice (15%), cardiace (5%), sau artritice (60%). Netratata , dupa sapatamani sau luni , bacteria patrunsa in organism afecteaza articulatiile, cordul si sistemul nervos. Spirochetele aderă prompt şi penetrează celulele endoteliale şi alte tipuri de celule cum ar fi cele gliale cu ataşarea mediată prin suprafaţa de expunere. Fig.4;

 

Stadiul 3 : sindroame neurologice cronice si manifestari artritice; Afecteaza Cordul (tulburari de ritm cardiac), Sistemul nervos central si periferic, Sistemul articular. Fig.5;

 

 

Diagnosticul diferential al reumatologului [2]:

  • Meningita aseptic
  • Fibromialgia
  • Arthritis reactive
  • Artrita reumatoida
  • Lupus eritematos sistemic

 

Alte probleme de luat in consideratie

  • Bloc nodal AV
  • Encefalite
  • Radiculopatie

 

Diagnosticul diferential al neurologului [3]:

  • Encefalomielite diseminate acute
  • Scleroza multipla
  • Alzheimer
  • Durerea faciala idiopatica persistenta
  • Spondilita ankilopoietica
  • Bolile prionice
  • Meningita aseptica
  • Neuropatia toxica
  • Paralizia faciala
  • Nevralgia trigeminala
  • Starea confuzionala
  • Tulburari de memorie acute
  • Meningitele virale
  • Displazia fibromusculara

 

Alte probleme de luat in consideratie

  • Durerea faciala atipica
  • Babesiosioza
  • Meningite bacteriene
  • Sindromul de oboseala cronica
  • Dementa
  • Depresia
  • Guta sau pseudoguta
  • Mononucleoza infectioasa
  • Mononeuropatia multipla
  • Radiculopatia
  • Sindromul Reiter
  • Artrita reumatoida
  • Febra Rocky Mountain

 

Diagnosticul diferential al oftalmologului [4]:

  • Paralizie nervi oculomotori
  • Ocluzie de ram arterial retinian
  • Ocluzie de ram venos retinian
  • Conjunctivite virale, uveite, episclerite, keratite
  • Endoftalmite bacteriene
  • Diplopia
  • Herpes simplex, herpes zoster
  • Sindrom Horner
  • Edem macular cistoid nonpseudofac
  • Manifestari oculare in sifilis
  • Nevrita optica la adult si copil
  • Edem papilar
  • Sarcoidoza

 

Alte probleme de luat in consideratie

  • Edemul macular
  • Miozita orbitala
  • Pseudotumora orbitala

 

 

Manifestările clinice mai frecvente sunt dermatologice, neurologice, oftalmologice, cardiace, reumatismale şi psihiatrice.

 

Deoarece boala Lyme este multisistemică diagnosticul diferenţial include:

  1. Infecţii virale
  2. Meningite aseptice
  3. Infecţie gonococică diseminată
  4. Artrite reumatoide
  5. Sifilis în stadiu tardiv
  6. Scleroză multiplă
  7. Sindrom Guillian-Barre
  8. SIDA
  9. Lupus eritematos sistemic
  10. Endocardite bacteriene subacute
  11. Tiroidite
  12. Sindrom Reiter
  13. Sindrom de oboseala cronică
  14. Tulburări psihice

 

Prezentare cazuri


Toate figurile

Nota: pentru a vedea figurile individual, faceti clic pe legaturile din pagina, de forma: Fig.A.

Cazul 1

Pacienta de 57 ani mediul urban, invatatoare;

  • Istoric:
    Internata in august 2007 intr-un serviciu de neurologie cu diagnosticul de:
    • Infarcte lacunare paraventricular
    • Boala cerebrala de vase mici.
    • Sindrom vestibular cronic dizarmonic (dar posibil afectare periferica bilaterala).
    • HTA.
    • Hipertrigliceridemie.
    Fig.6; Fig.7; Fig.8; Fig.9;
  • Diagnostic diferenţial clinic:
    - Afecţiune demielinizantă cerebrală
    - Sechele post tcc şi tv cervico-toracal
    - Afecţiune otologică
    - Afecţiune oculară
    - Neuropatie şi radiculopatie prin ischemie
    - Sindrom antifosfolipidic

 

Singurul loc din organismul uman unde se poate cerceta direct aspectul vaselor este la nivelul retinei.

 

Aspectul sugestiv al FO pentru pentru prezenta anticorpilor antifosfolipidici (datorati unei infectii) a fost cel care a indus necesitatea investigării imunologice de confirmare şi apoi de cercetarea etiologiei sindromului antifosfolipid (SAFL).

 

SAFL este o stare pretrombotică care descoperită în timp util poate preveni starea trombotică. Peretele bacterian conţine fosfolipide care atrag B2GPI, formându-se un anticorp autoimun cu rol în îndepărtarea bacteriei din fluxul sanguin favorizând starea pretrombotică.

 

Această teorie presupune existenţa la suprafaţa bacteriei a unui fosfolipid ce ataşează B2GP1 determinând astfel trombusul. [5]

 

Fig.33; Fig.34;

 

Unii anticorpi antifosfolipidici reacţionează cu celulele apoptotice care au suferit o modificare a distribuţiei normale, cu asimetria fosfolipidelor membranare şi cu expunerea fosfolipidelor anionice de pe suprafaţa celulară. (Price BE şi colab. 1996) [6]

Celulele apoptotice induc apariţia anticorpilor antifosfolipidici (Levine JS şi colab. 1998) Ataşarea anticorpilor antifosfolipidici la celulele apoptotice este dependentă de beta2-glicoproteina I (Price BE şi colab. 1998) [7]

Peretele bacterian conţine fosfolipide care atrag B2GPI, formându-se un anticorp autoimun cu rol în îndepărtarea bacteriei din fluxul sanguin favorizând starea pretrombotică. Această teorie presupune existenţa la suprafaţa bacteriei a unui fosfolipid ce ataşează B2GP1 determinând astfel trombusul[8].

 

  • Spirochetele şi substanţele secretate de ele acţionează direct asupra celulelor gliale, neuronilor cat şi a celulelor Schwann ceea ce explică aspectul RMN-ului cerebral (leziune demielinizanta).
  • Mecanismele de acţiune directă atât al anticorpilor anticardiolipinici cât şi al spirochetelor se sumează la nivelul endoteliului vascular.
  • Factorii imunologici , incluzand productia de citokine proinflamatori si formarea de complexe imune ca si de factori genetici cum sunt antigenele leucocitelor umane (HLA)–DR4 and HLA-DR2 se gasesc in lichidul articular. [9]

 

Cazul 2


Pacienta C.I., 35 ani, mediul urban

  • Istoric:
    • 14 martie 2003 - cade pe scări lovindu-se în regiunea toraco-lombo-sacrată;
    • 27 martie 2003 - prezintă parestezii în hemilimba stg, palma stg, degetele stangi.
    • 1 aprilie 2003 - nesiguranţa în laba piciorului stg.
    • mai 2003 - echo tiroidiană
    • iulie 2003 - parestezii numai în degetele stg.
    • august 2003 - ex. neurologic: leziune radiculară C6-C8
    • septembrie 2003 - scaderea temporară a auzului bilateral şi tulb. de ciclu menstrual;
    • 10 octombrie 2003 - scade brusc AV la OS >OD - 3 ex. oftalmologice şi RMN cerebral
    • APP: - 2 avorturi spontane (la 6săptămâni de sarcină)
    • AV: - 2cpp
    • FO normal
    • Cvadranopsie inferioara stg bilateral = leziuni la nivelul radiaţiilor optice (lez. temporale, parietale şi occipitale bilateral)
  • Fig.35; Fig.36; Fig.37; Fig.38; Fig.39; Fig.40; Fig.41; Fig.42;

     

     

  • Diagnostic diferenţial clinic:
    - Afecţiune demielinizantă cerebrală
    - Sechele post tcc şi tv cervico-toracal
    - Afecţiune otologică
    - Afecţiune oculară
    - Neuropatie şi radiculopatie prin ischemie
    - Tulburari de ciclu menstrual si avorturi spontane
    - Sindrom antifosfolipidic
  • Sindrom antifosfolipidic secundar:
    - Proces infectios: viral, bacterian, parazitar
    - Patologie autoimuna: boli de colagen, sindrom imunodeficitar
    - Patologie hematologica
    - Paraneoplazie
  • Propunere de tratament:
    TRIADA VIRCHOW (1854) in infectie:
    Hipercoagulabilitate + leziune endoteliala + tulburare in curgerea venoasa (staza venoasa)

    ETIOLOGIA: tratamentul tintit al infectiei
    EFECTUL: hipervascozitatea sanguina
    RECUPERARE: dupa posibilitati, Sugestie: Oxigenoterapie în camera hiperbară

 

 

Cazul 3


Eleva, 14 ani, mediul urban

  • APP:
    - 4 ani laringita acuta spitalizata 24 de ore cure de bronhovaxom pana la 12 ani
    - 6 ani cefalee sporadica tratata cu nurofen, accentuata intre 13 – 14 ani
  • Istoric:
    - aprilie 2009 (14 ani) zgarietura de bufnita;
    la 3 zile febra, frison – nurofen, oscilloccocinum;
    la 7 zile tumefactie si dureri la nivelul glandei salivare submandibulare dreapta;
  • Consultatii:
    - BMF (privat, facultate)
    - ORL
    - Paraclinic: hemoleucograma normala, probele inflamatorii negative, imunologia pentru boli autoimune negative, probe toxicologice la IML negative
    - Institutul Cantacuzino: imunologie pentru paraziti =negativ pentru bacterii = negativ pentru virusi= negativ Rickettsia =slab pozitiv IgG

    Fig43;
  • Evolutie:
    12 mai 2009
    : contractura musculara si necoordonarea miscarilor → Neurologie Paraclinic = normal
    EMG = normal → Neuropsihiatrie infantila D

    in initiativa mamei merge la spitalul de boli infectioase unde se suspicioneaza trichineloza (“boala capetelor umflate”)
    - se trateaza cu octagam 1g/kg corp, rocephine 1g/24 ore, albendazol, dexametazona 24 mg/zi , vitaminoterapie (6 zile);
    - la externare primeste doxiciclina 200mg/zi ( 5 zile) si 100mg/zi (încă 5 zile);

    Pe parcursul internarii apar:
    • dureri atroce la nivelul articulatiilor tibio-tarsiene, pete café au lait si noduli de 0,5/1cm concomitent cu disparitia durerii
    • Se administreaza perfalgan 2 flc/zi si lyrica. dureri la nivelul articulatiilor sacro-iliace bilateral, dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare, hiperestezie si caldura locala.
    • dispnee de repaus (Clasa IV NYHA), galop protodiastolic (cardiomiopatie)
    19 mai 2009 : Diagnostic la externare : TULBURARI DE CONVERSIE. SINDROM ANXIOS in observatie. Consult neuropsihiatrie

    24 mai 2009 : Reinternare la spit. boli infectioase si externata “in carut” cu diag. de Poliartrita sero-negativa

    25 mai 2009 : Se suspicioneaza debut de spondilita anchilopoietica (HLA B27 negativ) sau poliartrita reumatoida (feritina serica negativ) Tratament cu solu-medrol si salazopirina

    Continuarea investigatiilor la initiativa mamei pentru suspiciune de sindrom Guillain Barre
    EMG: polineuropatie senzitiva sugerand cauza infectioasa;


    3 iunie 2009 : A 3-a internare intr-un alt spital de boli infectioase:

    diagnostic. Borrelia  cu investigatii: - RMN cerebral, col vertebrala  cervicala si toracala = norma- RMN  col vertebrala lombo-sacrata  =  

                                                           proces inflamator cronic  la nivelul      

                                                           articulatiilor sacroiliace bilateral, 

                                                          - CT toracic normal,

                                                          - PL = normal

    O singura convulsie tonico-clonica de 30 minute cu starea de constienta pastrata – desitin. Consult la 7 medici neuropsihiatri  si  1 medic neurochirurg.

     Tratament cu:

    • 4g/24 ROCEPHINE timp de 28 zile + OCTAGAM
    • 2g/kg corp + ACYCLOVIR 4g/zi timp de 21 de zile

      Fig.44;
    Clinic:
    • tulburari de somn, de comportament, hiperacuzie
    • acrodermatita (tratata cu aerius)
    • cianoza extrenitatii cefalice pentru perioade de secunde (de 10-14 ori pe zi, in prima saptamana de tratament) alternand cu lividitate
    • caderea parului
    • astenie, transpiratii nocturne
    • sinovita la nivelul genunchilor
    • dureri la nivelul col vertebrale cervicale
    • modificari gustative si olfactive, dureri abdominale
    • diplopie tranzitorie

    Fig.45;

     

    Tratament la domiciliu dat de Dr. B.P.Bozsik. Fig.46; Fig.47;
    La sfarsitul tratamentuluiFig.48; Fig.49; Fig.50;

     

     

    Particularitatile cazului:
    Evolutia bolii a inregistrat simptomatologie foarte diversa:

    NEUROLOGIE : cefalee

    INFECTIOASE: febra, frison

    BMF : afectarea glandei salivare submandibulare drepte

    GASTRO-ENTEROLOGIE: dureri abdominale

    CARDIOLOGIE: dispnee de repaus, (Cls. IV NYHA), galop protodiastolic (cardiomiopatie)

    REUMATOLOGIE : Poliartrita sero-negativa - dureri la nivelul articulatiilor sacro-iliace bilateral - dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare,

    OFTALMOLOGIE: diplopie tranzitorie

    DERMATOLOGIE: leziune cutanata care sugereaza “spirocheta”

    PSIHIATRIE: TULBURARI DE CONVERSIE. SINDROM ANXIOS
    ↓↓
    NEUROLOGIE : la initiativa mamei se continua investigatiile pentru suspiciune de sindrom Guillain Barre + EMG: polineuropatie senzitiva sugerand cauza infectioasa
    ↓↓ ↓
    BUDAPESTA – DR. B.P. Bozsik

 

 

Diagnosticul de borelioza este un diagnostic de excludere
fiind cu mult mai dificil decat isi poate cineva imagina.

 

Bibliografie

[1] Lyme Disease - Author: Gerald W Zaidman, MD, Professor of Clinical Ophthalmology, New York Medical College; Chief of Cornea Service, Acting Director, Department of Ophthalmology, Westchester Medical Center Updated: Jul 25, 2008

[2] John O Meyerhoff, MD, Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine; Clinical Scholar in Rheumatology, Department of Medicine, Sinai Hospital of Baltimore, Updated: Jul 24, 2009

[3] Augusto A Miravalle, MD, Fellow, Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School Coauthor(s): R Philip Kinkel, MD, FAAN, Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School; Director, Multiple Sclerosis Center, Beth Israel Deaconess Medical Center; Consultant Neurologist, Children's Hospital of Boston Updated: Jul 23, 2009

[4] Gerald W Zaidman, MD, Professor of Clinical Ophthalmology, New York Medical College; Chief of Cornea Service, Acting Director, Department of Ophthalmology, Westchester Medical Center Updated: Jul 25, 2008

[5] Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun 2000;15:145-51

[6] Price BE, Rauch J, Shia MA, et al. Anti-phospholipid autoantibodies bind to apoptotic, but not viable, thymocytes in a ß2-glycoprotein I-dependent manner. J Immunol 1996;157:2201-8

[7] Levine JS, Subang R, Koh JS, Rauch J. Induction of anti-phospholipid autoantibodies by beta2-glycoprotein I bound to apoptotic thymocytes. J Autoimmun 1998;11:413-24[erratum, J Autoimmun 1999;12:143.

[8] Price BE, Rauch J, Shia MA, et al. Anti-phospholipid autoantibodies bind to apoptotic, but not viable, thymocytes in a ß2-glycoprotein I-dependent manner. J Immunol 1996;157:2201-8.

[9] E-Medicine: Lyme Disease John O Meyerhoff, MDJohn O Meyerhoff, 2009

 
 

Ultima actualizare: 15.04.2013